Gases sanguíneos: interpretar un AGA en 5 pasos

La gasometría sanguínea permite evaluar el equilibrio ácido-base, la ventilación y, cuando se utiliza una muestra arterial, la oxigenación del paciente. Su interpretación es especialmente relevante en emergencias, cuidados intensivos, sala de operaciones y neonatología, donde las condiciones clínicas cambian rápidamente.

Interpretar una gasometría no consiste únicamente en identificar si el pH está alto o bajo. Una evaluación adecuada requiere analizar de manera conjunta el pH, la PCO₂, el bicarbonato, la compensación fisiológica, el anion gap, la oxigenación y el contexto clínico.

Valores de referencia de los gases sanguíneos

Intervalos orientativos de gasometría arterial y venosa

Parámetro	Arterial	Venoso aproximado	Unidad
pH	7.35–7.45	7.32–7.42	—
PCO₂	35–45	41–51	mmHg
PO₂	80–100*	30–50	mmHg
HCO₃⁻	22–26	23–27	mmol/L
SaO₂	95–100*	—	%
Exceso de base (BE)	−2 a +2	−2 a +2	mmol/L
Lactato	Depende del método y tipo de muestra	Depende del método	mmol/L

*La PaO₂ y la saturación arterial esperadas dependen de factores como edad, altitud, FiO₂ y situación clínica. Por ello, un único intervalo de referencia no debe utilizarse de forma aislada para evaluar la oxigenación.

Electrolitos y otros parámetros asociados

Dependiendo del analizador y del cartucho utilizado, una gasometría puede incorporar otros analitos de utilidad clínica:

Parámetro	Intervalo orientativo	Unidad
Sodio (Na⁺)	136–145	mmol/L
Potasio (K⁺)	3.5–5.1	mmol/L
Cloro (Cl⁻)	98–107	mmol/L
Calcio ionizado (Ca²⁺)	1.15–1.33	mmol/L
Glucosa	70–105	mg/dL
Hematocrito	Variable según paciente	%

Los rangos empleados para la toma de decisiones deben corresponder al método analítico y a los intervalos validados por cada institución.

Cómo interpretar una gasometría en 7 pasos

1. Evaluar el pH

• pH < 7.35: acidemia.
• pH > 7.45: alcalemia.
• pH entre 7.35 y 7.45: no excluye un trastorno ácido-base; puede existir compensación o coexistencia de dos alteraciones primarias.

Este último punto es importante: un pH aparentemente normal puede observarse en algunos trastornos mixtos.

2. Revisar la PCO₂ y el bicarbonato

A continuación se determina qué componente se mueve en la misma dirección que la alteración del pH.

Trastorno respiratorio. La PCO₂ se relaciona inversamente con el pH: ↑ PCO₂ → tendencia a acidosis; ↓ PCO₂ → tendencia a alcalosis.

Trastorno metabólico. El bicarbonato se relaciona directamente con el pH: ↓ HCO₃⁻ → tendencia a acidosis; ↑ HCO₃⁻ → tendencia a alcalosis.

Esto permite identificar inicialmente uno de cuatro trastornos principales: acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria, acidosis metabólica o alcalosis metabólica.

3. Comprobar si la compensación es apropiada

La compensación fisiológica tiene límites predecibles. Si el valor observado se aleja significativamente de la compensación esperada, debe considerarse la existencia de un segundo trastorno ácido-base primario.

Acidosis respiratoria. Por cada incremento aproximado de 10 mmHg de PCO₂ sobre 40 mmHg: en la forma aguda el HCO₃⁻ aumenta ~1 mmol/L; en la crónica, ~3.5–4 mmol/L. La diferencia se debe a que la compensación renal requiere tiempo para desarrollarse.

Alcalosis respiratoria. Por cada descenso aproximado de 10 mmHg de PCO₂ por debajo de 40 mmHg: aguda, el HCO₃⁻ disminuye ~2 mmol/L; crónica, ~4–5 mmol/L.

Alcalosis metabólica. La PCO₂ aumenta por compensación respiratoria. Una aproximación práctica es: PCO₂ esperada ≈ 40 + 0.6 × (HCO₃⁻ − 24).

Las ecuaciones de compensación son herramientas orientativas y deben interpretarse junto con la evolución temporal y la situación clínica.

4. Calcular el anion gap cuando existe acidosis metabólica

El anion gap (AG) permite identificar aniones no medidos y ayuda a clasificar la acidosis metabólica. Una de las fórmulas más utilizadas es:

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)

El intervalo normal depende del método del laboratorio, por lo que debe utilizarse preferentemente el rango de referencia local.

Anion gap elevado: acidosis láctica, cetoacidosis, insuficiencia renal avanzada y determinadas intoxicaciones.

Anion gap normal o hiperclorémico: pérdidas gastrointestinales de bicarbonato, acidosis tubular renal, determinadas alteraciones renales y administración importante de soluciones ricas en cloro.

5. Corregir el anion gap por albúmina cuando corresponda

La albúmina constituye una parte importante de los aniones no medidos. En pacientes con hipoalbuminemia, un anion gap aparentemente normal puede ocultar una acumulación de ácidos. Una aproximación ampliamente utilizada es:

AG corregido = AG medido + 2.5 × (4 − albúmina en g/dL)

Esta corrección resulta especialmente relevante en pacientes críticos, con sepsis, hepatopatía, malnutrición u otras condiciones asociadas con concentraciones reducidas de albúmina.

6. Buscar trastornos ácido-base mixtos

La compensación fisiológica no suele normalizar completamente el pH. Cuando PCO₂ o HCO₃⁻ se alejan de lo esperado, puede existir más de un trastorno primario.

• Acidosis metabólica + alcalosis respiratoria: PCO₂ medida menor que la estimada por la fórmula de Winter.
• Acidosis metabólica + acidosis respiratoria: PCO₂ por encima del intervalo esperado.

En una acidosis metabólica con anion gap elevado también puede utilizarse el análisis del delta gap o delta ratio para investigar la coexistencia de otros trastornos metabólicos. Su interpretación es más avanzada y debe integrarse con el cuadro clínico.

7. Evaluar la oxigenación por separado

El análisis ácido-base y la evaluación de la oxigenación responden a preguntas diferentes. En una muestra arterial deben considerarse la PaO₂, la saturación de oxígeno, la FiO₂ administrada, la modalidad de soporte respiratorio, la edad, la altitud y la condición clínica.

Cuando el contexto lo requiere, pueden utilizarse herramientas adicionales como la relación PaO₂/FiO₂ o el gradiente alveoloarterial de oxígeno.

¿Gasometría arterial o venosa?

No todas las preguntas clínicas requieren necesariamente una muestra arterial. La gasometría venosa puede aportar información útil sobre determinadas variables ácido-base y reducir la necesidad de punción arterial en algunos escenarios. Sin embargo, la PvO₂ no debe utilizarse como sustituto de la PaO₂ para evaluar la oxigenación arterial.

La elección entre muestra arterial, venosa o capilar debe depender de la información clínica necesaria y del protocolo establecido por cada institución.

Los cuatro trastornos ácido-base principales

Acidosis respiratoria

Aumento primario de la PCO₂ con descenso del pH; su mecanismo fundamental es la hipoventilación alveolar. Puede observarse en enfermedad pulmonar obstructiva, depresión del impulso respiratorio, trastornos neuromusculares, obstrucción de la vía aérea y alteraciones graves de la mecánica ventilatoria. Distinguir entre presentación aguda y crónica es fundamental, porque el grado de compensación renal esperado es diferente.

Alcalosis respiratoria

Disminución primaria de la PCO₂ y aumento del pH por hiperventilación alveolar. Entre sus posibles causas: hipoxemia, dolor, ansiedad, fiebre, embarazo, sepsis, enfermedades del sistema nervioso central y exposición a gran altitud.

Acidosis metabólica

Disminución primaria del bicarbonato. El cálculo del anion gap es uno de los pasos esenciales para orientar su mecanismo. Las causas con anion gap elevado incluyen acidosis láctica, cetoacidosis y determinados cuadros de insuficiencia renal o intoxicación; las de anion gap normal suelen asociarse a pérdidas de bicarbonato o incremento relativo del cloro.

Alcalosis metabólica

Aumento primario del bicarbonato. Puede relacionarse con pérdidas gastrointestinales de hidrogeniones (como vómitos persistentes), tratamiento con determinados diuréticos, depleción de volumen, hipopotasemia y exceso de actividad mineralocorticoide. La concentración de cloro y el contexto clínico aportan información adicional sobre su mecanismo.

Lactato: más que un dato adicional

El lactato es especialmente útil en pacientes críticos porque aporta información sobre el equilibrio entre su producción y eliminación y, en determinados contextos, sobre alteraciones de la perfusión y el metabolismo celular.

Una concentración elevada no tiene una única causa y no debe interpretarse automáticamente como sinónimo de sepsis o hipoxia tisular. Su evolución seriada suele aportar más información clínica que una medición aislada.

La fase preanalítica también determina la calidad del resultado

Una interpretación correcta comienza antes de que la muestra ingrese al analizador: los gases sanguíneos son particularmente sensibles a errores preanalíticos.

• Burbujas de aire: la exposición al aire modifica especialmente la PO₂ y también afecta PCO₂ y pH. Las burbujas visibles deben eliminarse según el procedimiento establecido.
• Anticoagulante: un exceso o tipo inadecuado de heparina puede diluir la muestra o interferir con determinados electrolitos. Deben usarse sistemas diseñados para gasometría.
• Homogeneización: mezclar apropiadamente para distribuir el anticoagulante y reducir el riesgo de microcoágulos.
• Tiempo hasta el análisis: el metabolismo celular continúa tras la toma; los retrasos modifican distintos analitos.
• Identificación de la muestra: documentar si es arterial, venosa o capilar y registrar variables clínicas relevantes, en particular oxígeno administrado y FiO₂.

¿Qué aporta el análisis de gases sanguíneos en el punto de atención?

En emergencias, UCI, sala de operaciones y otras áreas críticas, el tiempo entre la toma de muestra y la disponibilidad del resultado puede ser clínica y operativamente relevante. Los sistemas POCT (Point-of-Care Testing) permiten realizar el análisis cerca del paciente, reduciendo el transporte y los pasos intermedios de la muestra.

Resulta especialmente útil cuando se requiere controlar de forma rápida el equilibrio ácido-base, la ventilación, la oxigenación, los electrolitos, el calcio ionizado, la glucosa, el hematocrito y el lactato.

La implementación de POCT debe acompañarse de procedimientos de control de calidad, capacitación de operadores, gestión de insumos y supervisión del desempeño analítico.

Analizador de gases sanguíneos y electrolitos Seamaty SG1

Para instituciones que requieren gasometría y parámetros asociados cerca del paciente, el Seamaty SG1 es un analizador portátil de gases sanguíneos y electrolitos distribuido por OBC Team en el Perú. Dependiendo del cartucho utilizado permite analizar hasta 10 parámetros: pH, PO₂, PCO₂, Na⁺, K⁺, Cl⁻, Ca²⁺, hematocrito, glucosa y lactato.

Trabaja con aproximadamente 100 µL de sangre total arterial, venosa o capilar y entrega resultados cuantitativos en menos de cuatro minutos. Su formato portátil y su funcionamiento con cartuchos permiten acercar determinadas pruebas al área asistencial.

Puede tener aplicación en emergencias, UCI y UCIN, sala de operaciones, hemodiálisis, transporte asistencial, y clínicas o establecimientos con acceso limitado a un laboratorio central. Más información en gases sanguíneos y electrolitos.